国医传承与教育研究室第91期
国医大家董建华医论（六）——对治疗慢性萎缩性胃炎的看法
作者：姜杨等
全国开展中医药治疗慢性萎缩性胃炎的研究工作已有十余年了，取得了可喜的成绩。目前，慢性萎缩性胃炎已成为国家“八五”科技攻关胃癌癌前病变专题研究的重点内容。发挥中医药特长对此展开攻关，寻找突破口，已势在必行。下面就慢性萎缩性胃炎的中医药治疗谈谈个人的体会和看法，供大家参考。
01发挥中医药特长是慢性萎缩性胃炎研究工作的突破口
中医药对慢性胃炎的治疗有良好的疗效，在改善患者复杂的病情、减轻或消除患者繁多的症状方面，与西药相比还是有一定长处和优势的。近十余年来，随着医学的发展，胃镜的普遍使用，中医药治疗慢性胃病更具有针对性，中医药治疗萎缩性胃炎的研究工作日益为人们所重视。通过临床长期治疗观察，中医药对慢性萎缩性胃炎的疗效是肯定的，萎缩性胃炎并非不治之症。我们曾在“七五"期间，运用甘平养胃等系列中药汤剂、冲剂对例慢性萎缩性胃炎伴见肠化、异型增生患者进行了治疗观察，取得了较为满意的近期疗效，其中临床症状改善率达98.78%，主症痊愈率为65.45%，癌前病变征象改善率为95.76%，消失率达52.12%。各级期刊杂志上发表的众多有关报道，也说明了中医药对慢性萎缩性胃炎具有良好的疗效，这给研究工作奠定了基础。
但是，研究工作也遇到了一些难题，存在一些问题。譬如，萎缩性胃炎中的部分病例有癌变的可能，如何针对癌前期病变进行中医药攻关，全国各地关于萎缩性胃炎的中医辨证分型繁多杂乱，治法用药差异较大，诊疗标准各有不同等等。这些问题的存在影响着中医药治疗萎缩性胃炎研究工作的进展。我认为，只有在遵循科学性（包括动物实验）的前提下，坚持从临床实际出发，以临床实践为基础，总结这十余年来规律性的认识，在此基础上，坚持一个原则、两个重点地深入研究下去，方能早日找到中医药治疗萎缩性胃炎及癌前病变的突破口。这“一个原则"就是发挥中医药特长，“两个重点"就是病因病机研究与治法方药研究同时并举，归纳到一点，就是抓住萎缩性胃炎的辨证施治规律。
02抓住辨证施治规律是慢性萎缩性胃炎临床研究的基础
这些年来的研究工作，使人们在对萎缩性胃炎的认识上，掌握了一些规律性的东西较为一致的看法是，萎缩性胃炎的病因病机复杂，但病因主要为饮食不节、烟酒热*、忧思恼怒、劳倦过度等。而病机特点为虚实夹杂。虚，重在脾胃气（阳）虚、阴虚；实，主要是气滞、血瘀、湿阻等。病变以脾胃为中心，可影响到肝肾。
我对萎缩性胃炎的病因病机认识及临床治疗用药，着重于“降”、“滞”、“通”三个字，即生理特点重在“降”字，病理特点突出“滞”字，而治疗用药着眼“通”字。下面结合临床实践体会从理论认识和临床治验两个方面谈谈。
萎缩性胃炎的主要症状，当首推上腹胃脘部痞满饱胀，兼有胃脘疼痛及嗳气、恶心、纳呆等消化不良症状。但也有一些病人以胃脘疼痛为主或胃脘痛胀并见，这大概跟西医诊断所讲的合并浅表性胃炎、十二指肠球炎等病变有关。因此，萎缩性胃炎多属古代医籍中的“痞"”、“痞膈”、“心下痞”、“痞滞”等范畴，结合主症特点及病位所在，称之“胃痞"更为恰当。
萎缩性胃炎患者之痞满多表现为胃脘饱胀，纳谷不馨，而食后或进食肥甘则胃胀加重。《灵枢·平人绝谷》指出：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”可见胃为水谷之腑，以降为顺，以通为用，通降是胃的生理特点的集中表现。胃降则生化有源，出入有序；不降则传化无由，壅滞成病，出现《灵枢·胀论》中描述的“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难"。可见萎缩性胃炎痞满饱胀之机理亦乃胃失通降之故也。那么，食后胃胀或进肥则胃胀加重如何解释？这是由于萎缩性胃炎病生于胃，而脾胃同居中焦，互为表里，纳运相协，升降相因，燥湿相济，故胃病往往及脾。胃气不降的同时，又影响并阻碍了脾土的运化。而且，萎缩性胃炎乃慢性胃病，饮食、情志、劳倦等诸因伤胃，日久迁延，气滞、血瘀、热蕴、湿阻等邪酿生且损伤中气，耗损阴津，导致脾胃虚弱，故胃痞者有虚实之分，如《景岳全书》所云："有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也"。萎缩性胃炎的临床表现就是虚实夹杂，既有脾气虚弱、胃阴不足"虚"的一面，又有气滞、湿热、血瘀"实"的一面。
正由于上述病因病机上的复杂性，萎缩性胃炎的临床辨证存在一定的难度，可以说是因医者而异，较为复杂，这其中临床实践经验是相当重要的。我的体会，从主症结合舌诊着手是其要点，即从痞胀特点、疼痛性质、食欲情况、嘈杂与否、大便干溏及舌质舌苔辨别证型。一般临床常见的证型主要有肝胃不和、湿热中阻、胃阴不足、脾胃虚弱等，往往虚实夹杂互见。各种证型在痞胀、疼痛、食欲等主症上均有一定的特点，不难鉴别，这里无须赘言。我要强调的是舌诊，历代医家十分重视胃病察舌，“舌为脾胃之外候”，“苔乃胃气之所熏蒸”。萎缩性胃炎的辨证施治，舌诊尤其重要。特别是当症状不典型时，舌诊的作用更显得突出。一般而言，舌红少苔者多为胃阴不足；阴伤甚者，常见舌光红或起裂；气阴两衰者，舌淡红少苔；舌红，苔*或*腻者，肝郁化火，气火犯胃；苔垢腻或*或白或*白相兼，多湿浊中阻；舌紫或边有瘀斑，多为瘀血阻滞；苔白舌胖者，多为虚寒。从临床观察看，北方患者，中青年患者多湿阻而见腻苔，或薄或厚或白或*；而南方患者、老年患者则多阴伤气弱，每见苔少、中裂。再者，萎缩性胃炎患者舌诊表现的一个特点就是舌质偏暗，或淡红而暗，或淡胖而暗，更多的是舌质暗红。这可能由于萎缩性胃炎病程绵长、影响气血运行，反映于舌所致。
气血的概念在萎缩性胃炎的病因病机分析中显得尤为重要。中焦脾胃之升降乃全身气机的枢纽，同时又是血液的生化之源。而胃乃多气多血之腑，胃内气血状况，直接影响着胃的生理功能和病理变化，决定着胃的强盛衰弱。胃内气血功能一旦发生了障碍，就会发生这样或那样的病变，如胃气阻滞、胃气不降、不降反升、胃络不畅、胃络瘀阻等等。这里要强调的是，胃内气血在病理上的相互影响，是由生理上气血之间密切的相互关系决定的，而血运如何，每因胃之通降功能障碍的程度而改变。无论是气滞、湿阻、郁热还是气虚、阴虚，均可通过导致胃腑通降失常而影响胃络血液运行，或径使血络瘀阻而致胃腑通降失常益甚。
基于上述认识，我对萎缩性胃炎的治疗，原则上突出两个特点。第一，重视治胃，既“脾胃分治"又“脾胃合治"。所谓“脾胃分治”，乃受叶桂的启发。叶桂说：“盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。乃后人宗其意者，凡著书立说，竟将脾胃总论(总论：总括、汇集一起讨论之意)，即以治脾之药，笼统治胃，举世皆然。"受他的影响，我比较重视胃病病机、治法、方药特点及其重要作用。临床治疗上，每因通降胃气而使患者症状减轻，食欲改善，从而亦可变“虚不受补”为“虚能受补"而合入补益之品。所谓“脾胃合治"，是针对“分治"而言。治疗胃病不是单单治胃，走向极端，而应开胃而醒脾，悦胃而扶脾，从胃及脾，虚实标本，辨之准确，用药恰当。第二，重视调理气血，以气血为线贯穿各种治法。萎缩性胃炎辨证或为湿浊中阻，或寒或热，或虚或实，在运用正治法(如疏肝、清热、化湿、养阴、益气等)的同时，结合调理气血，两者并不矛盾，只是孰多孰少而已，从而使湿化热清寒去而胃气通降，血络运行如常。必须注意的是，在活血化瘀药物的运用上应针对不同的证情有层次地运用和血、活血、逐瘀等药物，对脾胃虚弱患者亦应适当、适量。
我常用的治法及药物分两类，一是祛实为主，一是补虚为主。运用时视患者具体病情或一法为主，或多法联用，或调气以和血、或调血以和气，或和血以养阴，或补气以温中。但总不外乎以调理气血为中心，以恢复胃腑通降功能为要旨。具体常用治法有以下七方面。①理气和胃法：适用于胃气阻滞之证。方选加味香苏饮，常用药物有苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等。②清热化湿法：适用于湿热中阻之证。热偏甚者，用加味左金丸或*芩滑石汤加减，常用药物有川*连、吴茱萸、*芩、栀子、滑石、荷叶梗、厚朴等。湿偏盛者，以藿朴夏苓汤加减，常用药物有藿香、佩兰、厚朴、清半夏、茯苓、滑石、通草等。③疏肝解郁法：适用于肝郁气滞之证。用金铃子散加减，常用药物有金铃子、延胡索、香附、柴胡、陈皮、枳壳、大腹皮等。活血理气法：适用于血瘀阻络之证。用失笑散合金铃子散加减，常用药物有炒五灵脂、生蒲*、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、香附等。⑤养阴益胃法：适用于胃阴不足之证。用加减益胃汤，常用药物有北沙参、麦冬、石斛、白芍、甘草、乌梅、丹参、香附等。⑥甘平养胃法：适用于气阴两虚之证。用四君子汤加味，常用药物有太子参、白术、茯苓、百合、乌药、当归、白芍、甘草等。⑦补气温中法：适用于脾胃虚寒之证。用*芪建中汤加减，常用药物有*芪、桂枝、白芍、炙甘草、良姜、大枣、金铃子、元胡、陈皮等。此外，我在对症治疗上，有一些习惯用药，如导滞通便用全瓜蒌、莱菔子或酒*等；消导助运，用鸡金散(鸡内金、木香、砂仁等)、焦三仙等；治脾虚便溏，用土炒白术、炒扁豆等；胃寒作痛，常用良姜、荜澄茄等。这些方法与主法主方配合，常获良效。
03
综合施治是全面提高慢性萎缩性胃炎疗效的有效途径
萎缩性胃炎多见于中老年患者。而人到中年以后，往往精血渐亏，脏腑功能渐弱，但社会及家庭的事务及负担仍很繁重，因此，对于萎缩性胃炎患者应从生理、心理、社会诸因素考虑，综合治疗，才是全面提高疗效的正确而有效的途径。首先，心理治疗非常重要。由于极少数的萎缩性胃炎可能癌变，加上一些医护人员过分渲染，使一些病人一旦查出患有萎缩性胃炎，或伴见肠化、不典型增生病变后，情绪非常紧张，顾虑重重，精神不振，食欲更差，以致逐渐消瘦，体质垮了下来。《灵枢·师传》指出：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎。”可见医者说理开导式的心理治疗是何等重要。因此，临床上医者应重视对患者的思想疏导工作。其二，患者必须注意饮食调理。许多患者大量饮酒，大量吸烟，饮食无规律，形成一种不良习惯，这也是造成萎缩性胃炎的重要原因。这些对于胃病患者是一定要禁忌的。否则，即使进行正确的治疗，也是事倍功半，病情反复不愈。俗话说："胃病三分治七分养"，很有道理。因此，有萎缩性胃炎的慢性病患者，调理饮食，医者患者合作才能收效显著。这里，我还要强调一点，萎缩性胃炎患者不可滥用补药。确有一些老年萎缩性胃炎患者平素体质较差，或因胃病日久渐致体虚，但也不可认为补药治百病，一味漫补、呆补、壅补。古训有“呕吐忌甘”，"虚不受补”之警句，且补阴养血药多滋腻，助阳益气药多温燥，因此，我仍主张治疗该病以通降为法。即使有可补之征，一是要确属虚证还要看其是否受补；二是要补之得法，补中兼通，使补而不滞，润而不腻，以顺其胃腑通降和脾气升运之性；其三，萎缩性胃炎患者进行适当的自我健身运动也是必要的，尤其是老年患者，在工作之余、闲暇之际，练习太极拳、气功导引等，可以调摄精神，疏通经脉，调运气血，促进胃肠蠕动，有利于病情好转和康复。
（张元浩整理）
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本文摘编自《国医大家董建华医学经验集成》，作者：姜杨等。编辑：吴晓丽。
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